胸痛是指位于胸前区的疼痛和不适感,是一种常见症状,患者常常主诉胸前闷痛、压榨感或者针刺样痛。胸痛病因繁杂,病情轻重不一,致命性胸痛可威胁患者生命。胸痛产生的机制是各种化学、物理因素及刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动,上传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛病因复杂,涉及多个器官和系统,而且胸痛的病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致。PADLEY S P G,RODITI G,NICOL E D.Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis (CG95).A step change in the requirement for cardiovascular CT[J].Clin Radiol,2017,72(9):751-753.DOI:10.1016/j.crad.2017.04.020.怎样接诊胸痛患者重点了解胸痛的部位(胸骨后、心前区、侧胸)、性质(阵发性灼痛、刀割样痛、压榨样痛)、持续时间(持续性、间断性,数秒钟、数分钟、数小时)、加重或缓解胸痛的因素(活动、情绪激动、饱食后是否加重,休息、含服硝酸甘油后是否缓解等)、伴随症状(咳嗽、咳痰、发热、休克、反酸、吞咽困难、出汗、焦虑、抑郁)、年龄(老年、中青年)、既往史(高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等)。胸痛患者的检查监测其血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征及重点进行心肺检查对明确诊断十分重要。体格检查中强调望诊、触诊、叩诊、听诊相结合。望诊:观察皮肤是否有疱疹、红肿、胸廓畸形等;触诊:明确患者胸部是否有压痛、触痛;叩诊:明确有无浊音、过清音,心界浊音是否扩大;听诊:认真听诊肺部呼吸音、心脏听诊是否有杂音等。根据问诊和体格检查的实际情况,针对不同的胸痛患者,有选择地进行心电图、心肌酶、胸部X 线、CT、血尿便常规检查、超声心动图等检查。对胸口痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸痛的原因,诊断与鉴别诊断一.胸骨后疼痛:胸骨后疼痛,通常指胸骨前区正中剑突以上区域的疼痛。这种疼痛比较常见,引起此类疼痛的原因比较多。1.急性冠状动脉综合征:急性冠状动脉综合征是临床中最常见的致命性胸痛。典型的心绞痛呈压榨性或憋闷等,疼痛部位常见于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、颈部、下颌、上腹部。胸痛持续时间为2 ~ 10 min,休息或含服硝酸甘油后3 ~ 5 min 可缓解。劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等均可诱发。发生心肌梗死时患者胸痛持续时间常>30min,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现,硝酸甘油无法有效缓解。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需仔细鉴别。葛均波,徐永健. 内科学[M].8 版. 北京:人民卫生出版社,2013.2.心包疾病:心包是包裹心脏和出入心脏的大血管根部的纤维浆膜囊,有脏层和壁层两层,发生炎症改变即为心包炎。胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征,常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射至颈部、左肩、左臂、上腹部。疼痛性质尖锐,与呼吸运动相关,因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重,部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状,感染性心包炎可伴发热。急性心包炎早期和心包积液吸收后期在心前区可听到心包摩擦音。3.食道炎:食道黏膜浅层或深层组织由于受到不正常的刺激,食道粘膜发生水肿和充血而引发的炎症。其症状主要是以吞咽疼痛、困难、心口灼热及胸骨后疼痛居多,当食道炎严重时可引起食道痉挛及食道狭窄。胸痛特点为卧位,夜间、休息及饮水或进餐后易发病,活动后反而减轻,又称为夜间睡眠性胸痛,疼痛症状能被硝酸甘油缓解。4.主动脉夹层:主动脉夹层,又称为主动脉夹层分离,主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛,向胸前及背部放射,随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样。多数病例在起病后数小时至数天内死亡,在开始24小时内每小时死亡率为1%~2%,少数起病缓慢者疼痛可以不出现。5.病毒:常有咽喉疼痛,发热,食欲减退等前驱症状,继之突然发生胸骨后剧烈疼痛,并常因咳嗽、喷嚏、转动身体而加剧,疼痛常在3~7天内消失。6.纵隔病变:纵隔介于左右两侧胸腔之间,前方为胸骨,后方为胸椎,下为膈肌,上与颈部相连。纵隔肿瘤压迫局部神经而引起的持续性疼痛,并可伴有呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等症状。急性纵隔炎在胸骨后疼痛的同时,可伴发高热、畏寒等症状。7.肺栓塞:为脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程,表现为突发性胸痛,伴有咯血、呼吸困难、休克、并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。8.食管裂孔疝:指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。常见症状为胸骨后疼痛、位于胸骨下1/3,可放射到肩、臂部。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。二.右前下胸疼痛1.急性胆囊炎:由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症,右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐,少见寒战,早期多无黄疸,当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时,可出现黄疸。2.肝脏病变:急性肝炎、 急性肝淤血 发作时压痛明显 细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈, 主要为局限性压痛 ,肝癌常无明显的压痛。肝肿大症状时,在肝区常伴有疼痛。隐痛多揭示为病毒性肝炎引起。肝区剧烈而持续性的疼痛,随体位改变或咳嗽而加剧时,多考虑是肝脓肿、肝癌。3.膈下脓肿:脓液积聚在膈下与横结肠及其系膜的间隙内。膈下脓肿绝大多数是由于腹腔内器官化脓性感染,空腹脏器穿孔所致的腹膜炎引起的并发症。脓肿部位可有持续性钝痛,深呼吸时加重,疼痛一般位于近中线的肋缘下或剑突下。上腹部胀满不适,上腹或下胸部隐痛,可牵扯肩背部或后腰部疼痛。4.胸膜炎:病毒或细菌刺激胸膜所致,胸痛是胸膜炎最常见的症状,常突然发生,程度差异较大,可为不明确的不适或严重的刺痛,胸膜炎是壁层胸膜的炎症,产生典型的胸膜炎性疼痛。胸廓侧壁和横膈外侧部的壁层胸膜由肋间神经支配,胸膜炎性疼痛通常位于这些神经的皮肤分布区。横膈中央部的壁层胸膜由膈神经支配,这些部位炎症产生的疼痛可牵连到颈部和肩部。脏层胸膜无疼痛神经受体。5.消化道溃疡穿孔:疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。疼痛发生后会持续半小时到三小时,经过历时数周的间歇性疼痛后,会出现一段短暂的无痛期。三.左前下胸部疼痛:脾曲综合征:由于脾曲部结肠强烈的屈曲和(或)粘连而引起的肠腔良性狭窄,导致气体或粪便积滞。右季肋部疼痛,多在进食时或饭后发生,排便或排气后症状明显缓解或消失。疼痛强弱不等,呈阵发性。左上腹部膨胀感或压痛。四.肋骨软骨炎:有称为胸壁肌肉骨骼疼痛(musculoskeletal pain):疼痛的地方只集中一点,病人能明确地指出来。疼痛时间不长,每次通常只维持一、两秒,有机会复发。病人深呼吸、咳嗽、打喷嚏或转身时,胸口即刺痛,甚至剧痛。痛楚可能比其它疾病引起的胸痛更强烈,但大多数于数天至两、三星期内好转。多由于扭伤肋骨间的软骨并发炎,即肋骨软骨炎(costochondritis)是较常见的胸壁疼痛疾病之一。胸壁疾病中的肋软骨炎、筋膜炎及胸椎疾病等,胸椎及背部疾病刺激脊浅表神经,诱发神经痛,也会导致患者感觉胸部疼痛。肌肉骨骼性胸痛经常是隐匿性和持续性疼痛。WINZENBERG T,JONES G,CALLISAYA M.Musculoskeletal chest wall pain[J].Aust Fam Physician,2015,44(8):540-544.流行性感冒等病毒引起的Tietze'ssyndrome,导致全身骨痛。五.颈源性胸痛: 局限于某一特定部位如剑突、胸骨体、胸肋关节处。多数胸壁疼痛与体位有关,可因深呼吸、翻身或手臂活动加重。颈部、背部、胸椎,甚至是肩部的疼痛均可能牵涉胸壁,引发胸痛。肌肉骨骼所致胸痛的诊断性特征是固定部位的胸壁压痛。需要警惕的是,胸壁压痛并不能排除严重冠状动脉疾病的存在。六.整个胸部疼痛:1.焦虑性胸口疼痛(anxiety-relatedchestpain),疼痛维持数小时、数日、数年,甚至十年以上。整个胸部任何位置都可能疼痛,同时又胸闷。静止时,不论坐下、躺下或没有工作在手,就开始感到胸口不适,工作时或运动时会消失。同时主诉多种症状:头晕、冒汗、恶心、气促、怕热、怕冷、手脚或嘴唇麻痹,希望尽快治好病。2.心脏神经症:症状多种多样,常见有心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。大多发生于青壮年,20岁~40岁者最多,也可见于高中级白领、空巢患病中老年人、心梗中风后患者疼痛部位不确定,发作时间数秒到数小时。七.胸部的带状疱疹:带状疱疹最初的症状包括瘙痒和皮肤灼烧感,如果感染区域在胸部上方,极易被误认为心脏病发作。但实际上,几天后皮疹和水泡就会相继出现。有时疼痛剧烈,皮肤上无疱疹。胸痛患者ABC接诊胸痛患者时,为了确保医疗安全、快速高效地诊断,医生需要思考以下3个问题,反复问“为什么”:(1)导致胸痛最可能的疾病是什么?为什么?(2)是否为致命性胸痛?为什么?(3)还有其他导致胸痛的疾病吗?为什么?接诊胸痛患者时,首要任务是识别致命性胸痛患者、危急重症患者,确保患者生命安全。其次,不要忽略隐匿性胸痛疾病,如气胸、冠心病、带状疱疹等。医生要向患者解释胸痛的原因,消除患者的顾虑和担忧,与患者建立相互信任的医患关系,帮助焦虑等心理障碍导致的胸痛患者树立信心,战胜疾病。
首先,患者要排除继发因素引起的三叉神经痛(如颅内占位等),原发性三叉神经痛目前主要有以下几种治疗方法: 1.药物治疗:首选卡马西平,备选药物还包括奥卡西平,加巴喷丁等;优点:无创,简单,安全,部分患者控制良好;缺点:长期用药患者依从性差,长期服用治疗后效果可能越来越差,肝、肾功能不良者应定期监测肝肾功能; 2.神经外科所行三叉神经微血管加压术;优点:治愈率高,复发少,后遗症少;缺点:开颅手术风险大,创伤大,花费高,一般基础状况差及老年患者不宜选择; 3.疼痛科所行射频热凝术、球囊压迫术等,优点:微创手术,创伤极小,起效快,住院天数短,恢复快,花费少,可反复操作,适用于老年患者、一般状况差的患者、以及其他治疗方式复发的患者;缺点:可复发,术后部分患者残留局部面肌麻木或运动异常; 4.介入等其他科室所行伽马刀治疗;优点:基本无创,适用于高龄、基础状况极差的患者;缺点:可复发,起效慢,1-3月起效,花费高,不适用于三叉神经疼痛症状明显者。 具体如何选择,建议患者到相关科室进行个体化咨询,选择最佳适合自己的治疗方案,祝您早日康复! 本文系孙晓迪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着人们生活水平的增高,生活质量越来越受到重视,疼痛作为影响生活质量的最广泛的因素,也越来越受到重视,但患者在就诊时也存在众多疑问:1、疼痛科什么疼痛都能治。作为国家卫计委规定的疼痛作为二级学科以来,明确的规定了治疗范围,而最新的国际诊断标准,也明确指出了疼痛诊疗的国际ICD编码:1、原发性疼痛;2、慢性癌痛;3、慢性手术后疼痛;4、慢性神经病理性疼痛;5、慢性头痛和口面部疼痛;6、慢性内脏疼痛;7、慢性肌肉骨骼疼痛。此国际编码就是我们患者常常所想要知道自己疼痛是得的什么疾病的名字。因此,疼痛科是有一定的治疗范围的。2、疼痛科就是给我吃点镇痛药就好了,治标不治本:事实上,所有的疾病都有病因。不同的疼痛有不同的病因,镇痛药物就是针对您的本来治疗的。就如同高血压患者,长期需要吃降压药物一样,这样才能保证患者的健康,防止病情的进一步恶化。疼痛也是一样,如果疼痛控制不好,常常会导致吃不好,睡不好,心情不好等临床表现,从而出现身体器官的其它衰变,导致病情加重,出现新的并发症。3、服用镇痛药物对人体不好:上述已讲,如果镇痛药物控制不好,可以带来一系列的身心健康问题,必须服用镇痛药物来改善症状,提高生活质量,甚至治愈患者的病情。每种镇痛药物都有严格的适应症和禁忌症,副作用的发生率与很多因素有关。如消炎镇痛药如家喻户晓的COX-1药物芬必得,如果有胃溃疡的患者就禁用,而选择另外的一种消炎镇痛药如COX-2就相对安全,如果没有胃肠不适症状,服用COX-1镇痛药物长期服用才会出现胃部不适,这需要医生根据患者病情、身体状况以及药物种类等综合判断;而令大部分患者望而生畏的阿片类药物如吗啡一类的药物害怕服用,无论是癌痛患者还是非癌痛患者,与我们身体健康人的体内物质是不一样的,他们对这些药物是需要的,因此只要掌握好药物的使用,一样对患者是百利而无一害的。4、疼痛没了或者减轻了,可以立即停药:这种观念也是错误。而这种做法导致严重不适或者疼痛再次加重的主要在于神经病理性疼痛药物如抗癫痫类加巴喷丁及普瑞巴林、抗抑郁类阿米替林以及阿片类药物如吗啡等。疾病也是主要是神经病理性疼痛疾病如带状疱疹后神经痛和癌痛两大类。很多带状疱疹后神经痛患者反映我感觉好些了,怎么药停了,病情加重许多了;很多癌痛患者也反映,我感觉疼痛好了,减药了,怎么不行啊,疼痛加重的很厉害啊。此两情况都是药物停快了的缘故,所以再此告诫患者,镇痛药物的使用一定药物在医生的指导下使用,安全而且有效。本文系徐清榜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。